[ «Тема: «Острая лучевая болезнь» Задача№ 1 Пострадавший В. доставлен на сортировочную площадку МПП через 4 ч после ядерного взрыва. Жалуется но сильнейшую головную боль, головокружение, ...»
Задачи и выписки из историй болезни по ВПТ для текущего контроля знаний студентов
1.ЗАДАЧИ
Тема: «Острая лучевая болезнь»
Задача№ 1 Пострадавший В. доставлен на сортировочную площадку МПП через 4 ч после ядерного взрыва. Жалуется но сильнейшую головную боль, головокружение, нарастающую слабость, жажду, постоянную тошноту и рвоту. Перечисленные симптомы появились через 5-10 мин после облучения и неуклонно нарастали.
При осмотре вял, малоподвижен, наблюдается гиперемия кожи, покраснение склер, продолжается рвота. Пульс 110 уд/мин, ритмичный, тоны сердца приглушены, 1 тон на верхушке ослаблен, АД-90/70 мм рт. ст., число дыханий 24 в минуту, температура тела 38,7.
Показания индивидуального дозиметра 5,9 гр.
Задание:
Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Определите объём помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного.
Ответ. Бурно нарастающая первичная реакция ( сильнейшая головная боль, слабость, жажда, рвота), развившаяся менее чем за один час после облучения, и результаты осмотра на МПП (гиподинамия, рвота, гиперемия кожи, покраснение склер, гипотензия и высокая температура), а также данные физической дозиметрии свидетельствуют о развитии острой лучевой болезни 4(крайне тяжелой) степени. Для устранения описанных расстройств и подготовки пострадавшего к дальнейшей эвакуации необходимо ввести диксафен (2 мл внутримышечно), атропина сульфат( 1 мл 0.1 % раствора подкожно), мезатон (1 мл 1% раствора внутримышечно), при наличии соответствующих условий – гемодез (500 мл внутрикапельно) или изотонический раствор натрия хлорида (500-1000 мл внутривенно – капельно), обильное питье после курирования рвоты.
Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи, санитарным транспортом в положении лежа в 1 очередь.
Задача№ 2 Пострадавший Н. доставлен на сортировочную площадку МПП через 2 ч после ядерного взрыва. В очаге принял 2 таблетки этапиразина. Индивидуальный дозиметр отсутствует. Жалуется на слабость, слабую головную боль. Симптомы проявились 30 мин назад.
При осмотре состояние удовлетворительное, сознание ясное, активен, кожа лица слегка гиперемирована, пульс 82 уд/мин, тоны сердца ясные, звучные, АД-130/70 мм рт. ст., дыхание везикулярное, температура тела 37. Во время осмотра наблюдается рвота.
Задание:
Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Определите объём помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженногоОтвет. Слабо выраженная первичная реакция проявилась через 1,5-2 ч после облучения и продолжается во время осмотра. Умеренно выраженная головная боль, незначительная гиперемия лица, субфебрильная температура и рвота в указанные сроки характерны длы острой лучевой болезни 2 степени тяжести.
Пострадавшему следует дать 2 таблетки этаперазина (по 0,006), успокаивающие средства.
Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи общим транспортом в положении сидя во 2 очередь.
Задача№ 3 Пострадавший П. доставлен на МПП санитарным транспортом из очага через 2 ч после ядерного взрыва. Жалуется на выраженную головную боль, головокружение, тошноту, многократную рвоту, которые проявились через 30-40 мин после облучения.
При осмотре возбужден, кожа лица гиперемирована, продолжается рвота. Пульс 92 уд/мин, тоны сердца приглушены, 1 тон на верхушке ослаблен, АД-100/60 мм рт. ст., дыхание вязикулярное. Температура тела 37.2
Задание:
Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Определите объём помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного.
Ответ. Выраженная первичная реакция (головная боль, головокружение, тошнота, многократная рвота), развившиеся через 30-40 минут после облучения, а также данные осмотра потерпевшего в МПП (тяжелое состояние, гиперемия лица, продолжающаяся рвота, гипотензия и субфебрильная температура) свидетельствуют в пользу острой лучевой болезни 3 степени.
Проявления первичной реакции следует купировать диксафена (2 мл внутримышечно), атропина сульфата (1 мл 0,1 % раствора подкожно), мезатона (1 мл 1% раствора внутримышечно), назначением седативных средств. При наличии условий – гемодез (500 мл внутривенно капельно) или изотонический раствор натрия хлорида (500- 1000 мл внутривенно капельно).
Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении сидя в 1 очередь.
Задача№ 4 Пострадавший Л. доставлен на МПП через 3,5 часа после ядерного взрыва. Жалуется на резчайшую слабость, головную боль, боли в животе, рвоту, жидкий стул. Перечисленные симптомы появились через несколько минут после облучения.
При осмотре вял, апатичен, выраженная гиперемия лица и слизистых оболочек, язык сухой, обложен серовато-белым налетом.
Пульс 100 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения, тоны сердца ослаблены, АД-90/70 мм рт. ст., число дыханий 22 в минуту, дыхание везикулярное. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной области и вокруг пупка. Температура тела 38.7, показания индивидуального дозиметра 12,8 гр.
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Определите объём помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженногоОтвет. Описанные проявления первичной реакции характерны либо для кишечной формы острейшей лучевой болезни, либо для неравномерного облучения с преимущественным поражением области живота.
Неотложные мероприятия на МПП должны проводиться в полном объеме: купирование первичной реакции применением противорвотных и симптоматических средств (диксафен 2.0 внутримышечно, атропина сульфат 0.1% раствора 1.0 мл подкожно, промедол 1% раствора 1.0 внутримышечно, гемодез 500 мл внутривенно капельно или изотонический раствор хлорида натрия 500 мл внутривенно капельно).
Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в I очередь.
Задача№ 5 Пострадавший М. доставлен на МПП через 2 ч после ядерного взрыва. Жалуется на головную боль, боли в животе, мышцах и суставах, озноб, тошноту, рвоту, жидкий стул. Все симптомы появились через 5-7 мин после облучения. Индивидуальный дозимерт отсутствует.
При осмотре заторможен, адинамичен, кожа и слизистые гиперемированы, склеры иктеричны, язык сухой. Пульс 98 уд/мин, слабого наполнения, определяются единичные экстрасистолы, тоны сердца глухие, АД – 100/70 мм. рт. ст., дыхание везикулярное, живот болезненный при пальпации, температура тела 39,2.
Задание:
1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2.Определите объём помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного.
Ответ: Бурная первичная реакция, возникшая через несколько минут после облучения, проявляющаяся острыми желудочно-кишечными расстройствами и симптомами токсемии (лихорадка, головная боль, миалгии, артрагии), гиперемией кожи и слизистых, иктеричностью склер, гипотонией, болезненностью живота и высокой температурой, свидетельствует о развитии у пострадавшего кишечной формы острейшей лучевой болезни. На МПП необходимо купировать первичную реакцию введением противорвотных и симптоматических средств (диксафен 2.0 внутримышечно, атропина сульфат 0.1% раствора 1.0 мл подкожно, промедол 1% раствора 1.0 мл внутримышечно, гемодез 500 мл внутривенно капельно или изотонический раствор хлорида натрия 500 мл внутривенно капельно).
Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в I очередь.
Тема: Хроническая лучевая болезнь
Задача№ 1 Больной Ю. 33 лет механик по эксплуатации и ремонту электронного ускорителя. В процессе работы подвергается внешнему относительно равномерному облучению. Суммарная доза за три года работы составила 25 бэр. При очередном медицинском обследовании жалуется на головные боли, возникающие в конце рабочего дня, плохой сон. Пульс с колебаниями в покое от 52 до 78 в мин. АД в покое 90/60 – 120/80 мм рт ст. После физической нагрузки 80/55 мм рт ст. Имеется непостоянная асимметрия сухожильных и периостальных рефлексов и мышечного тонуса. Умеренное снижение болевой и вибрационной чувствительности в дистальных отделах рук и ног. Усилена потливость ладоней, кисти холодны на ощупь, слегка цианотичны. Анализы периферической крови и костного мозга без отклонений от нормы. Хрусталик не изменен.
Задание:
Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Определите план лечебно-профилактических мероприятий.
Ответ:
Несмотря на наличие контакта пациента с источником ионизирующего излучения, диагноз ХЛБ в данном случае сомнителен. Имеющиеся астено-вегетативные нарушения не сопровождаются изменениями со стороны кроветворения. Доза облучения, полученная пациентом также недостаточна для развития ХЛБ. В тоже время имеется ряд симптомов характерных для вибрационной болезни. Необходимо запросить данные санитарно-гигиенической экспертизы рабочего места.
Профилактическое назначение поливитаминов, адаптогенов.
Задача№ 2 Больная Д. 40 лет, в течение 5 лет работала лаборантом-радиографом по дефектоскопии металлических изделий с помощью кобальта-60. По расчетным данным величина общего гамма облучения за день могла достигать 0,65 р., за год – 180 р. При очередном профосмотре предъявляет жалобы на рассеянность быструю утомляемость. Днем сонлива, по утрам встает «разбитой» с «тяжелой головой». Пульс 76 в мин., АД 100/60 мм рт ст. Границы относительной тупости сердца незначительно расширены влево. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Остальные органы без особенностей. На ЭКГ – умеренные диффузные изменения миокарда. Желудочный сок: общая кислотность снижена, много слизи, в осадке дрожжевые грибки в большом количестве. Имеется легкая сглаженность правой носогубной складки. Нервные стволы и мышцы ног несколько болезненны при пальпации, вибрационная чувствительность снижена. ОАК: Hb-70 г/л, эр. – 3,6 1012/л, лейкоциты – 4,1+109/л. э-8, пал –5, сегм – 65, лим. – 20, мон – 7. Тромбоциты – 150*109/л.
Задание:
Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Определите план лечебно-профилактических мероприятий.
Ответ:
У пациентки ХЛБ I степени от внешнего гамма излучения. Имеется сочетание функциональных нарушений со стороны нервной системы, желудочно-кишечного тракта и весьма умеренного снижения кроветворения.
Прекращение контакта с ионизирующим излучением, седативные средства, адаптогены, комплексная витаминотерапия, санаторно-курортное лечение
Задача№ 3 Врач-рентгенолог 44 лет, общий стаж работы в условиях облучения 13 лет, первые три года работал на плохо защищенном аппарате. Расчетная суммарная доза за весь период работы составила 100-120 бэр. На 7 году работы появились приступы головных болей, повышенная утомляемость. В анализе крови лейкоцитов 2,7*109/л, тромбоцитов 150*109/л. Объективно: пульс 60-80 в мин., АД 80/60-120/80 мм рт ст. Сердце расширено влево на 2 см, тоны приглушены, нерезкий акцент 2 тона на аорте. Дермографизм красный, стойкий, разлитой. Потливость повышена. На глазном дне умеренное сужение сосудов сетчатки. ОАК: Hb-78 г/л, лейк.-3,0*109/л - э-2, пал-3, сег-40, лимф-42, мон-13, тромбоциты-140*109/л. В пунктате костного мозга несколько уменьшено число клеток в основном за счет гранулоцитарного ростка.
Задание:
Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Определите план лечебно-профилактических мероприятий
Ответ:
У пациента ХЛБ I ст от внешнего гамма излучения на что указывают данные расчета суммарной дозы радиации, лабораторной диагностики (умеренная миелодепрессия), преобладание жалоб астенического характера.
Прекращение контакта с ионизирующим излучением, возможна госпитализация, помимо седативных, адаптогенов, поливитаминов, показаны стимуляторы лейкопоэза. По улучшении самочувствия и показателей крови – санаторно-курортное лечение.
Задача№ 4 Больной Х. 55 лет, рентгенолог стаж работы 24 года, из них 20 лет на аппарате типа «Буревестник» без соблюдения правил защиты. В годы войны в связи с работой по обнаружению инородных тел применял пальпацию без выключения рентгеновской трубки аппарата РУМ-4. Ориентировочная экспозиционная доза местного облучения рук не менее 6000 р.
Задание:
Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Определите план лечебно-профилактических мероприятий.
Ответ:
У пациента ХЛБ, вызванная внешним неравномерным гамма излучением с преимущественным поражением кожи рук и развитием лучевого язвенного дерматита.Прекращение контакта с ионизирующим излучением, профилактика гнойно-септических осложнений (оперативное лечение, антибиотикотерапия), заживляющие средства.
Задача№ 5 Пострадавший Ф. доставлен в МПП из подразделения. Жалуется на общую слабость, плохой сон, повышенную утомляемость, потливость, кровоточивость десен при чистке зубов. 4 нед назад находился в очаге ядерного взрыва, эвакуирован в МПП, оттуда после оказания медицинской помощи направлен в подразделение. Перечисленные жалобы проявились 2-3 дня назад.
При осмотре состояние удовлетворительное, сознание ясное, активен. Кожные покровы бледные, влажные. Пульс 88 уд/мин, тоны сердца приглушены, короткий систолический шум на верхушке, АД-120/70 мм рт. ст., дыхание вязикулярное. Температура тела 37.4
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Определите объём помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного.
Ответ:
У данного пациента период разгара ОЛБ легкой степени, которая характеризуется длительным скрытым периодом. Но в отличие от ОЛБ, хроническая лучевая болезнь формируется в еще более длительные сроки (до полугода).
Подлежит лечению в ВПГЛР, эвакуация общим транспортом в положении сидя во II очередь.
Тема: Заболевания внутренних органов при хирургической травме
Задача№ 1. Лейтенант К. 14.09.81г.р. получил сквозное пулевое торакоабдоминальное ранение слева с повреждением селезенки, диафрагмы. Состояние крайне тяжелое, заторможен, вял. Кожные покровы бледные, покрытые холодным потом. Пульс 120 в 1 мин., слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление - 90/60 мм рт.ст. Тоны сердца глухие, язык сухой. Живот доскообразный, выражены симптомы раздражения брюшины во всех отделах живота.
Операции: Лапоротомия. Спленоэктомия. Торакоцентез. Первичная хирургическая обработка ран. Послеоперационное течение обычное в течение 2-х дней. Через 2 дня после операции состояние ухудшилось, увеличилась температура, усилился кашель, потливость. Перкуторно слева в задне-боковых отделах отчетливо укорочение легочного звука, ослабление дыхания и мелкопузырчатые хрипы, тоны сердца глухие, короткий систолический шум на верхушке сердца. АД- 90/60 мм рт.ст. Пульс 120 в мин., ритмичен, слабого наполнения.Анализ крови: Нв - 100 г/л, эр.- 2,8 х1012/л, лейкоц.- 16 х109/л, СОЭ - 58 мм/час, Э - О%, милл - 1%, Ю - 2%, П-6%, С-70%, Л-18%, М-3%, гипохромия.
Анализ мочи: уд. вес -1025, белка - 0,06%, п/м - ед., лейкоциты, свежие эритроциты 2-3 в п/зр.
ЭКГ - синусовая тахикардия. Единичные желудочковые экстрасистолы. Нарушение процессов реполяризации. Рентгеноскопия органов грудной клетки: нижняя доля левого легкого понижена в прозрачности за счет инфильтрации. Уплотнена плевра. Небольшое количество жидкости по ходу междолевой щели. Сердце несколько увеличено влево.
Задание:
1. Сформулировать диагноз, назначить лечебные мероприятия.
Ответ: У раненого имеет место острая левосторонняя нижнедолевая травматическая пневмония, с признаками сосудистой недостаточности; постгеморрагическая анемия. Рекомендовано лечение – антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, сосудистые препараты, препараты железа, поливитамины.
Задача №2 Сержант Т. 30 лет, ранен осколками в лицо. Входное отверстие расположено справа в подчелюстной области выходящего отростка нижней челюсти. Двусторонний огнестрельный перелом нижней и верхней челюсти. На 6-й день состояние резко ухудшилось, появился кашель, начала нарастать температура тела. В последующие дни лихорадка стала гектической, пульс участился до 20 в минуту. Лицо отекло. Из полости рта обильное выделение вонючего гноя. В области выходного отверстия имеется участок некроза слизистой оболочки. В легких с обеих сторон появились влажные обильные звучные хрипы, мелко-и средне-пузырчатые. Состояние тяжелое. Одышка, цианоз. Анализ крови: Нв 140г/л Эр. 3.8 *10л9/л.; Л. 15*10л9/л.; С. 75%; метамиелоциты 1% ; П. 15%; лимф. 7%; Мон.3%. Анализ мочи : плотность 1.018, белок 0.132г/л. ; в осадке эритроциты выщелоченные 2-3 в поля зрения, единичные цилиндры. В анализе мокроты лейкоциты покрывают все подозрения, мокрота гнойная. Произведена рентгенография грудной клетки справа в 8-9 сегментах, слева - в 4-5 сегментах крупноочаговые негомогенные затемнения.
Задание:
1.Оценить состояние больного, сформулировать диагноз.
2.Назначить лечебные мероприятия.
Ответ: У раненого аспирационная двухсторонняя очаговая пневмония с выраженным синдромом интоксикации. Рекомендована терапия антибиотиками широкого спектра, дезинтоксикационная терапия, ингаляции щелочные.
Задача№3 лихорадка, ухудшился аппетит, нарастало истощение. По заключению хирурга у больного развился остеомиелит левого бедра. При объективном обследовании больной резко истощен, на ногах и пояснице - массивные отеки, асцит. Пульс 96 в минуту, артериальное давление 90/ 60 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Анализ крови : Нв 70 г/л; эрит. 2.6*10А12/л.; Л. 9.6* 10А 9/л. П. 10%; С.68%; лимф 20%; мон 2% ; СОЭ 52мм/ч. Анализ мочи: плотность 1.008; белок 66 г/л; единичные лейкоциты и цилиндры гиалиновые и восковые. Биохимические исследования крови: остаточный азот 22.8 ммоль/л;, общий белок 56 г/л; альбумины 40%, 1-глобулины 6%; 2- глобулины 8%; -глобулины 12%; -глобулины 34%.
Задание:
1.Оценить состояние больного, сформулировать диагноз.
2.Назначить лечебные мероприятия.
Ответ: У больного гнойно-резорбтивная лихорадка, раневое истощение, миокардиодистрофия с признаками застойной сердечной недостаточности, гипопластическая анемия, инфекционно-токсическая нефропатия. Рекомендовано: высококалорийная диета с высоким содержанием белка 11б, дезинтоксикационная терапия, мочегонные, сердечные гликозиды, переливание эритромассы, поливитамины. Исход ранения в данном случае зависит также от квалифицированного хирургического лечения остеомиелита.
Тема: Неотложная терапевтическая помощь при угрожающих жизни состояниях на этапах медицинской эвакуации (при поражении жидкими ракетными топливами и техническими жидкостями)
Задача № 1.Пострадавший Ш. доставлен в медицинский пункт части через 12 часов после отравления. Жалуется на головную боль, головокружение, тошноту, «туман» перед глазами, периодически возникающее потемнение в глазах. Со слов больного, выпил 50 мл прозрачной жидкости, по запаху и вкусу напоминающей этиловой спирт. Примерно через 30 минут появились признаки опьянения, сонливость. Уснул и проспал около 7 часов.
После пробуждения беспокоили выше перечисленные жалобы и изменения в самочувствии, которые продолжали нарастать.
При осмотре апатичен, кожа гиперемирована, зрачки расширены, на свет реагируют вяло. Пульс 110 в минуту, мягкий, слабого наполнения, определяются единичные экстрасистолы, тоны сердца приглушены, АД – 100/60 мм.рт.ст., число дыханий 22 в минуту, дыхание ослабленное.
Задание:1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пострадавшего.
Ответ. Сочетание наркотического действия и с последующим поражением сердечно-сосудистой системы и органов зрения характерно для отравления метиловым спиртом. Описанная клиническая картина соответствует средне тяжести. При наличии остатка жидкости для уточнения диагноза следует провести пробу с медной проволокой.
Необходимо провести зондовое промывание желудка с последующим введением через зонд гидрокарбоната натрия (5-6 г) и солевого слабительного (200 мл 25% сернокислой магнезии), внутрь 150 мл 30% раствора этилового спирта, фолиевой кислоты 20-30 мг, ингаляция кислорода, внутримышечно мезатон (1мл 1% раствора).
Подлежит срочной эвакуации в специализированное лечебное учреждение, где есть возможность проведения гемодиализа.
Задача № 2. Пострадавший М. доставлен в медицинский пункт части через 10 часов после отравления. Жалуется на головную боль, тошноту, боли в животе. Выпил с целью опьянения 100 мл антифриза. Через 15-20 мин почувствовал легкое опьянение и сонливость, уснул. Проснулся через 3 часа, развилось сильное психомоторное и двигательное возбуждение: бегал по территории части, проявлял агрессивность, пытался захватить оружие. Сослуживцами был связан и уложен в постель. Спал тревожно, беспокоили боли в животе, бала однократная рвота.
При осмотре возбужден, недостаточно ориентирован в месте и времени, лицо одутловато, гиперемировано, губы цианотичны, сосуды глаз инъецированы. Пульс 92 в минуту, ритмичный, АД – 120/ 80 мм.рт.см., дыхание глубокое, шумное, число дыханий 20 в минуту. Живот слегка вздут, болезненный в эпигастрии.
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2.Определите объем помощи на медицинском пункте полка и эвакуационное предназначение пострадавшего.
Ответ.
Основным компонентом антифриза является этиленгликоль. Количество выпитой жидкости, динамика клинических проявлений отравления и результаты осмотра свидетельствуют о развитии у пострадавшего развернутой фазы острого периода отравления этиленгликолем средней тяжести. Ведущим синдромом является энцефалопатия и гастроинтестинальные расстройства.
Первая врачебная помощь заключается в проведении зондового промывания желудка водой или 2% раствором гидрокарбоната натрия с последующим введением 30 г магния сульфата, 4-6 г натрия гидрокарбоната, 150 мл 3% раствора этанола. Внутримышечно вводится 10 мл10% раствора сернокислой магнезии, 2 мл кордиамина или 1-2 мл 20% раствора кофеина.
Подлежит срочной эвакуации в специализированное лечебное учреждение, где есть возможность проведения гемодиализа.
Задача № 3. Пострадавший Я. Поступил на медицинский пункт полка с жалобами на общую слабость, головную боль, боли в животе, скудное мочеиспускание. Из анамнеза известно, что три дня назад с целью опьянения выпил около 100 мл антиобледенителя, поле чего почувствовал легкое опьянение, ночью плохо спал, беспокоили кошмары, жажда головная боль, ощущение дурноты, была рвота. Спустя сутки отметил резкое уменьшение количества мочи, появилась тошнота, усилилась головная боль, появилась тошнота.
При осмотре гиперемия кожи лица и шеи, инъекция сосудов склер, одутловатость лица, Пульс 92 уд/мин, ритмичный, АД – 100/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, 1 тон на верхушке ослаблен, акцент 2 тона на аорте. Живот мягкий, чувствительный при глубокой пальпации в проекции почек, поколачивание по поясничной области болезненно с обеих сторон.
Задание:
Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Определите объем медицинской помощи на МПП и эвакуационное предназначение пострадавшего.
Ответ. В качестве антиобледенителя используется этиленгликоль. Для отравления этим веществом характерно сочетание умеренного наркотического действия с последующим развитием токсической нефропатии, часто с исходом в острую почечную недостаточность. Для профилактики нарушений сердечного ритма, обусловленных характерной для острой почечной недостаточности гиперкалийемей, следует ввести хлорид кальция ( 10 мл 10% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы)
Необходима срочная эвакуация больного в специализированное лечебное учреждение, в котором имеются условия для проведения гемодиализа.
Задача № 4. Пострадавший Н. доставлен в медицинский пункт полка части через 8 часов после отравления. Сознание отсутствует. Со слов сослуживцев известно, что с целью опьянения выпил около 150 мл жидкости с запахом алкоголя. Почти сразу развилась картина опьянения, затем появилась слабость, тошнота неоднократная рвота. Жаловался на боли в животе, нарушение зрения, затем потерял сознание.
При осмотре – кома. Кожа бледная, шумное дыхание, запах алкоголя изо рта. Пульс 116уд/мин, ритмичный, АД – 90/60 мм.рт.ст., число дыханий 24 в минуту, живот мягкий, болезненный в эпигастрии.
Задание:
Сформулируйте и обоснуйте диагноз
Определите объем медицинской помощи на МПП и эвакуационное предназначение пострадавшего.
Ответ. Органолептические свойства ( жидкость с запахом этилового спирта) характерные проявления ( наркотическое действие в сочетании с поражением органов зрения) позволяют диагностировать отравлением метанолом. Кома, клинические признаки метаболического ацидоза, экзотоксического шока свидетельствуют о тяжелой степени интоксикации.
Необходимо провести зондовое промывание желудка с последующим введением через зонд натрия гидрокарбоната (5-6 г), сернокислой магнезии (30 г), фолиевой кислоты (20-30 мг). Внутривенное введение этанола (5% раствор в 5% растворе глюкозы) в суточной дозе 1 -1,5 мл/кг. Необходимо поддерживать концентрацию этанола в крови на уровне не ниже 1 %0.
Необходимо повести форсированный диурез, оксигенотерапию. Подкожно вводится кордиамин (2мл), кофеин (1-2 мл 20% раствора), внутримышечно мезатон (1мл 1% раствора). Проводится ощелачивающая терапия ( 200-500 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия).
Подлежит срочной эвакуации в специализированное лечебное учреждение, где есть возможность провести гемодиализ.
Задача № 5. Пострадавший Р. доставлен в медицинский пунк части через 20 мин. после отравления. Жалуется на боли и чувство жжения по ходу пищевода и в эпигастрии, слабость, головокружение, рвоту с прожилками крови. Все это появилось сразу после того, как случайно выпил глоток маслянистой жидкости, применяемой для склеивания пластмассовых изделий.
При осмотре возбужден, кожа и видимые слизистые бледные, пульс 120 уд/мин, ритмичный, тоны сердца ослаблены, АД – 90/60 мм.рт.ст.
Дыхание везикулярное. Живот слегка вздут, болезненный в эпигастрии.
Задание:
Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Определите объем медицинской помощи на МПП и эвакуационное предназначение пострадавшего.
Ответ. Для склеивания пластмасс используют дихлорэтан.
Быстрое появление болей по ходу пищевода и в эпигастрии, рвота с примесью крови, слабость, головокружение, признаки экзотоксического шока характерны для отравления хлорированными углеводородами. С учетом количества принятого яда, можно предположить развитие у пострадавшего отравления тяжелой степени.
Необходимо внутримышечное введение преднизолона (150-300 мг), зондовое промывание желудка с последующим введением 25030 г энтеросорбента, очищение кишечника. Внутривенно вводится 10 мл 5% раствора унитиола, 50 мл 305 раствора натрия тиосульфата, 1г левомицетина натрия сукцината, внутримышечно 2 мл кордиамина. При невозможности срочной эвакуации проводится форсированный диурез.
Подлежит срочной эвакуации в специализированное лечебное учреждение, где возможно проведение гемодиализа или гемосорбции.
Задача № 6. Пострадавший Т. доставлен в медицинский пункт части из казармы в бессознательном состоянии. Со слов сослуживцев, примерно за 6 часов до этого стирал обмундирование в закрытом помещении в растворе технической жидкости.
При осмотре сознание утрачено, однако реакция на болевые раздражители сохранена. Кожа и видимые слизистые бледные, в выдыхаемом воздухе ароматический запах. Пульс 80 уд/мин, ритмичный, тоны сердца звучные, АД – 90/60 мм.рт.ст.
Число дыханий 18 в минуту, везикулярное, живот мягкий безболезненный.
Задание:
Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
Определите объем медицинской помощи на МПП и эвакуационное предназначение пострадавшего.
Ответ. Обстоятельства происшедшего, наличие ароматического запаха в выдыхаемом воздухе, выраженное наркотическое действие яда и отсутствие гастроинтестинальных проявлений, свидетельствуют об ингаляционном отравлении хлорированными углеводородами.
Неотложная помощь заключается во внутримышечном введении преднизолона (90=120мг), кордиамина (2 мл). внутривенно – унитиола, натрия тиосульфата, левомицетина.
Подлежит срочной эвакуации в специализированное лечебное учреждение.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
1. ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Больной Ф., 26 лет, в течение 10 мин работал без противогаза в атмосфере паров азотной кислоты. Вскоре появилось неприятное ощущение во рту, сухость и першение в горле, к которым присоединилась общая слабость, головокружение, тошнота. При выходе из отравленной атмосферы почувствовал резкую головную боль, появилось чувство удушья и больной на несколько минут потерял сознание. В клинику поступил через 2 ч после отравления. При поступлении жаловался на общую слабость, тяжесть в голове, тошноту. Объективно: несколько вял, лицо бледное, легкая синюшность губ, зев гиперемирован, число дыханий - 18 в 1 мин, пульс 58-78 в 1 мин, при перкуссии - ясный легочный звук, дыхание везикулярное, отмечается дыхательная аритмия, тоны сердца чистые, органы брюшной полости без видимых отклонений от нормы.
На третий день - заметное улучшение общего состояния: уменьшилась слабость, исчезла головная боль. Выписан из клиники на четвертый день в хорошем состоянии.
Представлен вариант течения легких отравлений, когда признаки поражения бронхолегочного аппарата отсутствуют или выражены слабо. На первый план при данной форме поражения выступают общетоксические мозговые расстройства: головокружение, оглушенность, кратковременная потеря сознания, головная боль, общая слабость, тошнота, иногда рвота, сонливость, безразличие. При исследовании крови нередко обнаруживается метгемоглобин.
2. ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Больной А., 22 лет, поступил в стационар в 15ч 10мин с жалобами на незначительный кашель, саднение в горле, общую слабость. Не нервничал, не проявлял беспокойства, беседовал с врачом и товарищами, считал себя здоровым.
Из анамнеза установлено, что за два часа до поступления в стационар в течение 20 мин находился в атмосфере паров азотной кислоты без средств защиты органов дыхания.
Объективно в момент поступления: легкий цианоз губ; пульс 84 удара в мин, лабильный, АД 110 и 65 мм рт.ст. Число дыханий 18 в 1 мин. При аускультации тоны сердца чистые, дыхание везикулярное, несколько ослаблено, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не прощупываются. Поколачивание по проекции почек безболезненное. Периферических отеков нет.
Терапия: ингаляция кислорода, внутривенно - кальция хлорид и глю-
6коза, подкожно - камфора.
В 18ч 30мин, т.е. через пять с половиной часов после поражения, состояние больного ухудшилось: появвилась повторная рвота зеленоватой жидкостью, усилился кашель с отделением большого количества жидкой желто-зеленого цвета мокроты, окраска лица приобрела пепельно-серый цвет, тело покрылось липким потом. Температура тела 37,6 5о 6; дыхание 40-44 в 1 мин, поверхностное; пульс 106 ударов в мин, ритмичный, слабого наполнения; АД 95 и 60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, акцент I тона на легочной артерии. Над легкими перкуторный звук укорочен, местами с коробочным оттенком. При аускультации легких - большое количество звучных влажных хрипов всех калибров.
Анализ крови: . Нb - 14 г%, Л. 15,6 5. 610 59 6/л; п- 12%; с-82%; лимф-5%; мон-1%; СОЭ- 3 мм/ч. Качественная реакция на метгемоглобин положительная.
Срочно под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина произведена трахеотомия. Из просвета трахеи и бронхов одномоментно аспирировно около 500 мл пенистой жидкости. Через тонкий катетер, вставленный в трахеостомическую трубку, наложена непрерывная ингаляция кислорода. Назначен строфантин. Через полчаса произведено кровопускание в количестве 400 мл с последующим введением хлористого кальция и глюкозы. Повторно введены сердечные средства, преднизолон, витамины. Начата антибиотикотерапия. Однако отек легких нарастал. Дыхание участилось до 58-60 в 1 мин, над всей поверхностью выслушивались влажные разнокалиберные хрипы, увеличилось количество отделяемой из просвета трахеи жидкости. К ночи временами отмечается помрачение сознания, пульс достигает 152 ударов в 1 мин, дыхание клокочущее. В 1ч.10мин, через 12 часов после поражения, наступает смертельный исход при явлениях нарастающего отека легких.
Представленная история болезни отражает типичное течение тяжелого ингаляционного отравления парами азотной кислоты, основным проявлением которого является токсический отек легких. В клинической картине отравления ярко очерчены все три стадии токсического отека легких: рефлекторная (кашель, саднение в горле), скрытый период и стадия легочного отека с бурными, неуклонно нарастающими проявлениями.
3. ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Больной М., поступил в клинику в 11ч с жалобами на одышку, кашель с отделением небольшого количества зеленоватой мокроты, общую слабость, ощущение жара во всем теле.За 17ч до поступления в результате нарушения техники безопасности в течение 5 мин находился без противогаза в атмосфере паров азотной кислоты 0. Тотчас же почувствовал головокружение, общую слабость, появился сухой кашель. Спустя 30-40 мин эти явления исчезли, самочувствие улучшилось. Однако ночью появился озноб, повысилась температура тела, возникла головная боль, возобновился кашель, сопровождавшийся выделением небольшого количества мокроты. К утру кашель усилился стало тяжело дышать, что послужило поводом для поступления в стационар.
При поступлении в клинику общее состояние больного средней тяжести. Дыхание поверхностное, 22-26 в 1 мин, несколько затруднено. При попытке сделать глубокий вдох возникает приступ сильного кашля. Кожные
покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, цианоза нет. В легких на фоне ослабленного дыхания выслушиваются довольно звучные мелко- и среднепузырчатые хрипы, больше на задней поверхности грудной клетки, слева. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, 92-96 ударов в мин. АД 110/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. На верхушке – нежный систолический шум, акцент II тона на легочной артерии. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Температура тела - 37,8 С.
Рентгенологически определяется понижение прозрачности легочных полей, наличие в обоих легких большого числа нерезко очерченных различной величины очагов затемнений, местами сливающихся между собой; в нижней доле правого легкого - викарная эмфизема.
Лечение: ингаляция кислорода, внутривенное введение коргликона, хлористого кальция, на ночь в/мышечно эуфиллин, щелочные ингаляции, пенициллинотерапия.
На следующий день общее состояние удовлетворительное. Изредка беспокоит небольшой кашель с мокротой лимонно-желтого цвета. Отмечается небольшая общая слабость. Число дыханий в 1 мин - 20. В легких рассеянные сухие хрипы, под лопатками - влажные мелкопузырчатые. Пульс – 88 ударов в 1 мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД 100 и 60 мм рт.ст.Тоны сердца несколько приглушены. Органы брюшной полоти – без отклонений от нормы. Температура тела: 37,5 - утром, 37,3 - вечером.
На рентгенограмме: очаговые затемнения почти полностью исчезли, отмечается расширение корней легких, больше справа.
Через двое суток состояние хорошее. Дыхание спокойное, ровное, нормальной частоты, отмечается незначительный кашель. При аускультации рассеянные сухие хрипы, под лопатками - единичные мелкопузырчатые хрипы. Температура тела нормальная.
Спустя трое суток жалоб нет. Видимой патологии внутренних органов не обнаруживается. Рентгенологически определяется усиление бронхосоудистого рисунка.
Приведенная клиническая иллюстрация характерна для так называемой абортивной формы легочного отека, когда экссудация в легкие происходит менее интенсивно и не достигает той крайней степени, какая имеет место при завершенном отеке. Течение патологического процесса при этом характеризуется относительно быстрой обратимостью.
4. ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Больной О., 24 лет, поступил в клинику по поводу 0 6отравления парами азотной кислоты с признаками бронхита легкой степени, проявлявшегося незначительным сухим кашлем, общей слабостью, недомоганием, ощущением тяжести в голове. Через семь дней наступило улучшение: патологии внутренних органов не отмечалось, больной жаловался лишь на общую слабость и быструю утомляемость. Однако на восьмой день самочувствие ухудшилось, температура тела повысилась до 38,8, появилось притупление легочного звука с тимпаническим оттенком в задненижних отделах, дыхание стало жестким, выслушивались рассеянные сухие и под лопаткой справа на ограниченном участке мелкопузырчатые влажные хрипы. Число лейкоцитов в периферической крови достигло 15,0*109/л. При рентгенологическом исследовании в правом легком удалось обнаружить усиление легочного рисунка и рассеянные пневмонические очаги.
Через шесть дней (т.е. на 14 день после отравления) клинически состояние больного заметно улучшилось, рентгенологически было отмечено исчезновение очаговых теней в легких. На 20-й день после отравления, несмотря на проводимое лечение, возник новый рецидив заболевания: повысилась температура тела, усилились кашель и одышка, появились мелко пузырчатые хрипы и крепитация в нижнезадних отделах легких; рентгенологически - в обоих легочных полях, со второго межреберья до нижних отделов легких, выявились рассеянные мелкие очаги инфильтрации легочной ткани, в базальных отделах слева имевшие наклонность к слиянию. В периферической крови - высокий нейтрофильный лейкоцитоз (27,0*109/л), эозинофилия (11%).
Повторно назначаются антибиотикотерапия, ингаляции кислорода, сердечно-сосудистые средства, глюкоза и хлористый кальций, начато лечение преднизолоном в дозе 20 мг в сутки.
На другой день самочувствие больного начало быстро улучшаться, уменьшились кашель и одышка, сократилось количество влажных хрипов. На этом фоне на 28-й день болезни с момента поражения появились астмоподобные приступы удушья длительностью от 5 до 20 мин, возникавшие 2-3 раза в день в течение трех дней. Назначение кислорода, теофедрина, антигистаминных препаратов улучшило состояние больного. В последующие дни у больного возникло кровохарканье, наблюдавшееся в течение двух недель.
Лишь на 45-й день болезни в самочувствии и общем состоянии больного наметился перелом к лучшему. Выздоровление наступало медленно, в легких долгое время выслушивалось долгое дыхание, рассеянные сухие хрипы, на рентгенограмме отмечался усиленный бронхососудистый рисунок, наблюдались изменения некоторых показателей функции внешнего дыхания.
Больной был выписан из клиники в удовлетворительном состоянии на 68-й день болезни; по состоянию здоровья ему был предоставлен месячный отпуск.
В данном случае речь идет о вторичной токсической пневмонии. По сравнению с первичными токсическими пневмониями для вторичных характерно их возникновение спустя некоторое время после поражения, рецидивирование патологического процесса, астмоподобные состояния, эозинофилия, упорное течение с развитием таких осложнений как кровохарканье, ранний пневмосклероз и др.
Выписка из историиболезни больного 3. (выписка из монографии А.И. Сафронова "Лучевая болезнь от внутреннего облучения. Л., 1972")
Больной 3., дозиметрист геофизической лаборатории, за трое суток до поступления в клинику в связи с неудачей любовно-романтического характера принял внутрь содержащийся в стандартных эталонах порошок бромистого радия общей активностью 2,03 мкюри.
При поступлении в клинику жаловался на головную боль, головокружение, общую слабость, тошноту, рвоту, понос. Из анамнеза выяснено, что после приема радия в первые сутки из-за стресса ничего не ел. На вторые сутки поел каши, принял слабительное (изафенин) и снотворное (люминал), после чего спал до второй половины третьего дня. К концу сна появился самопроизвольный жидкий стул. Проснулся с резкой головной болью и тошнотой. Вскоре возникла рвота, которой сопутствовал почти непрерывный понос. При осмотре в день поступления: сознание сохранено, несколько вял, адинамичен, односложен в ответах на вопросы. Кожа бледная. Склеры инъецированы. Со стороны внутренних органов без особенностей. ОАК: Эр. - 4,3*1012/л, ретикулоцитов 0, 6%; лейк. - 8,4*109/л: п-2, с-80, л-13, м-5;тромбоцитов – 250*109 /л; СОЭ 28 мм/ч. На третьи сутки пребывания в клинике рвота прекратилась, в начале второй недели нормализовался стул. С начала второй недели отмечена тенденция к снижению массы тела. За первые два месяца больной потерял около пяти кг. В миелограмме на 20-е сутки выявлена умеренная миелодепрессия а также отмечено уменьшение числа митозов. Спустя пять недель после пребывания в клинике самочувствие больного стало постепенно улучшаться. Через четыре месяца он был выписан и в последующем приступил к работе по специальности.
На пятом месяце после заражения у больного развился периостит правой пяточной кости. Через два года появилась болезненная припухлость в области нижней челюсти на уровне ранее удаленного зуба, которая то исчезала, то вновь появлялась. Постепенно нарастали гематологические сдвиги. Через два с половиной года: Эр. - 3,0*1012/л, лейк. - 1,65*109/л, СОЭ 30 мм/ч. К концу третьего года появилась крапивница, хотя никаких лекарственных препаратов в это время больной не принимал. Стали периодически возникать боли в костях черепа.
С начала четвертого года после заражения вновь появилась болезненная припухлость в области нижней челюсти слева. Был установлен диагноз хронического секвестирующего остеомиелита с периоститом левой ветви нижней челюсти. К зтому времени стало постепенно ухудшаться общее самочувствие. Чаще беспокоили головные боли. Больной начал жаловаться на повышенную утомляемость, общую
слабость, вялость, наклонность к депрессивным состояниям, плаксивость. Питание больного было пониженным. Кожа стала бледно-серой с желтовато-землистым оттенком. Тремор пальцев рук, акроцианоз кистей. Пульс лабильный, 80-96 в 1 мин, АД 100/60 мм. рт. ст. Со стороны внутренних органов без особенноостей. После произведенной секвестрэктомии альвеолярного отростка нижней челюсти существенного улучшения самочувствия не наступило. Нарастали трофичсеские нарушения: падение массы тела, сухость кожи, ломкость ногтей и др. Появилась повышенная кровоточивость десен. Нарастали остеоалгии. В ан. крови - панцитопения: Эр.-3,0*1012/л, лейк. - 2,5*109/л, тромбоцитов – 95*109/л, СОЭ ускорилась до 50 мм/ч. Повторные попытки получить пунктат костного мозга из грудины и других мест эффекта не дали из-за развития остеосклероза, что подтверждено ренгенологически.
Через четыре с половиной года после заражения у больного впервые появилась деформация грудины (в месте предшествующих стернальных пункций). Она была обусловлена опухолью с прорастанием окружающих тканей, в том числе области переднего средостения. Опухоль грудины быстро прогрессировала. Клинически и рентгенологически была идентифицирована остеосаркома. Еще через два месяца была выявлена опухоль в области гребня правой подвздошной кости (в месте повторной костномозговой пункции). Параллельно нарастала гипопластическая анемия: Эр.-2,0*101/л, ретикулоциты 0,8%, лейк.-3,1*109/л, тромбоциты 70*109/л, СОЭ 50 мм/ч.
В последующем развился абсцесс в опухоли грудины, резко нарасли анемия (1,4*1012/л), тромбоцитопения (25*109/л), ускорилась СОЭ до 84 мм/ч. Появились отеки на ногах, быстро прогрессировала кахексия. На 1755-й день после заражения больной скончался при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности.
На вскрытии: гипоплазия красного костного мозга. Распадающаяся опухоль (остеофиброхондросаркома) грудины, прорастающая в ткани переднего средостения. Такая же опухоль гребня правой подвздошной кости. Левосторонний фибринозно-геморрагический плеврит. Кахексия.
Таким образом, у больного 3., принявшего внутрь 2,03 мкюри радия, сначала развилась подострая лучевая реакция, продолжавшаяся несколько недель. Она сменилась развитием хронической лучевой болезни от внутреннего облучения. Вначале сформировалось избирательное поражение крови, а затем и скелета. Отмечались также признаки НЦД гипотонического типа с астенизацией больного. В последующем присоединился онкопроцесс, на фоне бурного прогрессирования которого больной скончался.
«